- verseuchte Infusionsflasche - © birgitH/pixelio.de
27.08.2010. Eine entscheidende Wende gab es heute bei den Ermittlungen der Strafbehörden im Zusammenhang mit der Tragödie um den Tod von drei Babys am Mainzer Universitätsklinikum. Nach dem letzten Stand der Ermittlungen ist eine defekte Infusionsflasche als Bakterienherd bei den Untersuchungen sichergestellt worden. Damit steht der Ursprung für die Enterobacter-Bakterien, die zur Verseuchung von insgesamt elf Kindern am Universitätsklinikum fest. Ob diese kausal für die Erkrankung von sieben dieser elf Kinder war, von denen dann immerhin drei den Tod fanden, ist immer noch Grundlage weiterer Ermittlungen und damit weiterhin offen.
Ermittlungen zu Kausalzusammenhängen gehen weiter
Klar ist nach den Ermittlungen der Straf- und Gesundheitsbehörden mittlerweile auch, dass die Enterobacter-Bakterien nicht bei der Herstellung der Nährlösung im Universitätsklinikum Mainz die Verseuchung herbeigeführt haben, sondern der Ursprung bereits früher entstanden ist. Damit relativiert sich der kausale Zusammenhang mit Tätigkeiten des Klinikpersonals und deren schuldhaftem Verhalten ganz wesentlich. Nunmehr konzentriert sich das Interesse auf den Transport der defekten Infusionslösungen von der Herstellung an den Bestimmungsport, also dem Universitätsklinikum Mainz.
Infusionsflaschen offensichtlich beschädigt
Experten und Ermittler gehen davon aus, dass es beim Transport der Infusionsflaschen zu einer Beschädigung gekommen ist, in deren Folge dann die Enterobacter-Bakterien mit den Infusionssubstanzen in Kontakt gekommen sind. Einschlägige mikrobiologische Untersuchungen und Erfahrungsberichte deuten jedenfalls darauf hin. Die untersuchenden Stellen gehen derzeit davon aus, dass der Bakterieneintritt zwischen der Abfüllung der Infusionsflaschen bei der Herstellung und dem Einlangen im Universitätsklinikum Mainz zeitlich und örtlich passiert sein muss. Ein Haarriss, der den Einritt begünstigt hat, sei ebenfalls denkbar.
Zerbrochene Infusionsflasche erschwert Untersuchung
Sonderbar mutet der Bericht an, dass die ursprüngliche Infusionsflasche mittlerweile zerbrochen sei und lediglich die vorhandenen Scherben der Flasche einer Untersuchung unterzogen werden können. Warum die Flasche zerbrochen sei, und wer dies verursacht hat, ist ebenfalls Gegenstand der Untersuchungen in diesem Bereich. Derzeit gehen die Gesundheits- und Strafbehörden allerdings von keinem vorsätzlichen Handeln ab, um etwa Beweismittel zu unterdrücken. Vielmehr ist man bei den Ermittlungen durch ein international zusammengestelltes Expertensystem zufällig auf diese mit Aminosäure befüllte Flasche getroffen.
Mainzer Uniklinikmitarbeiter entlastet
Durch diese neuen Erkenntnisse sehen sich die Mainzer Uniklinikmitarbeiter entlastet, da nunmehr als gesichert gilt, dass bei der Herstellung der Nährlösung selbst, keinerlei Sorgfaltswidrigkeiten passiert sind. Dort ist nach den Zwischenergebnissen der Untersuchung vielmehr alles gemäß der geltenden Hygieneordnung durchgeführt worden, und alle beteiligten Mitarbeiter hätten in der Herstellungskette vorschriftsmäßig gehandelt.
Bundesweite Hygieneordnung nunmehr entbehrlich
Diese neuen Erkenntnisse lassen aber auch die bisher von der Gesundheitspolitik geforderte bundesweite Vereinheitlichung der Hygieneordnung in einem neuen Licht erscheinen. Wenn sich die Untersuchungen final bestätigen und etwa ein Haarriss die Ursache der Verseuchung ist, dann sind alle kompetenzrechtlichen Schlussfolgerungen, die etwa vom FDP-Gesundheitsminister angestellt worden sind, ad absurdum geführt.
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Fritz Simhandl - Mag.Dr.Fritz Simhandl Unternehmens-, Medien- und Kommunikationsberater Freier Publizist, Wirtschaftstrainer Rechts- und ...
